Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego w Słupsku

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 01 grudnia 2015r.

Sąd Rejonowy w Słupsku V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Marzena Hop

Protokolant: Anna Lewicka

po rozpoznaniu w dniu 01 grudnia 2015r. w Słupsku

sprawy z odwołania A. A. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z dnia 27.03.2015r., znak: (...)

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w S.

o zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego

1.  zmienia w części zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonemu A. A. prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od dnia 05 czerwca 2013r. do dnia 14.06.2013r. w wysokości 100 % podstawy wymiaru,

2.  oddala odwołanie w pozostałej części,

3.  znosi wzajemnie koszty postępowania między stronami.

Sygnatura akt: V U 195/15

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 27 marca 2015r., znak sprawy (...) organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. przyznał ubezpieczonemu A. A. prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 29.05.2013 do dnia 26.11.2013 w wysokości 100% podstawy wymiaru, przy czym zasiłek chorobowy za okres od dnia 05.06.2013 do 14.06.2013 oraz za okres od dnia 07.11.2013 do dnia 15.11.2013 obniżono o 25%. Obniżenie zasiłku chorobowego o 25% podyktowane było nieterminowym przedłożeniem zaświadczeń lekarskich.

Ubezpieczony – A. A. wniósł odwołanie od powyższej decyzji wnosząc o jej zmianę poprzez przyznanie ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 29.05.2013r. do dnia 26.11.2013r. w wysokości 100% podstawy wymiaru i określenie wymiaru zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wpadkowego należnego ubezpieczonemu w okresie od 29.05.2013r. Ubezpieczony wniósł również o zasądzenie od organu rentowego kosztów postępowania.

W uzasadnieniu podniósł, że nie miał możliwości dostarczenia zaświadczeń lekarskich w terminie z uwagi na chorobę, a więc z przyczyn od niego niezależnych.

Dnia 27 sierpnia 2015r. ubezpieczony cofnął odwołanie w zakresie zwolnienia obejmującego okres od 7.11.213r. do 15.11.2013r., na co pełnomocnik ZUS wyraził zgodę.

Organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie oraz zasądzenie od ubezpieczonego na rzecz organu rentowego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Postanowieniem Sądu Rejonowego w Słupsku V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 1.12.2015r. wydanym w sprawie V U 195/15 umorzono postępowanie we wnioskowanym zakresie.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. A. na 42 lata. Jest on współpracownikiem J. A. przy prowadzeniu działalności gospodarczej.

bezsporne

W ramach współpracy zajmuje się on wypełnianiem dokumentacji niezbędnej do prowadzenia działalności, obsługą i objeżdżaniem koni oraz obsługą klientów.

Dnia 29 maja 2013r. A. A. miał wypadek przy pracy, w wyniku którego doznał otwartego zwichnięcia stawu łokciowego lewego z uszkodzeniem ścięgna mięśnia dwugłowego.

bezsporne oraz karta wypadku nr (...) – akta ZUS

A. A. został objęty ubezpieczeniem wypadkowym od dnia 28 maja 2013r. z tytułu współpracy przy prowadzeniu działalności pozarolniczej. Zdarzenie z dnia 29.05.2013r. zostało uznane za wypadek przy pracy.

bezsporne, zaświadczenie o obowiązkowym ubezpieczeniu wypadkowym z dn.24.03.2015r. – akta ZUS

Zaświadczenie lekarskie stwierdzające niezdolność A. A. do pracy w związku z wypadkiem seria (...) obejmujące okres od 29 maja 203r. do 05 sierpnia 2013 zostało wystawione w dniu 06 czerwca 2013. Zaświadczenie to zostało dostarczone ZUS w dniu 14.06.2013r., czyli po upływie 7 dni od jego wystawienia.

Bezsporne

W związku z wypadkiem A. A. był hospitalizowany w szpitalu w S. na oddziale urazowo - ortopedycznym. W dniu wypisu został dodatkowo skierowany na badanie rentgenowskie. Po ustaleniu wyniku badania został wezwany telefonicznie ponownie na do szpitala, gdzie przebywał kolejne 3 dni. Przez 2 lub 3 miesiące po opuszczeniu szpitala przyjmował silne leki przeciwbólowe. Druty z operowanej kończyny zostały mu usunięte na początku lipca 2013r. A. A. mieszka z rodziną w miejscowości S.. Ma troje dzieci w wieku 10 lat, 3 lata i 1 rok. Zwolnienie lekarskie zawiozła do ZUS żona A. A.. Mogła to uczynić dopiero po przybyciu matki ubezpieczonego, która zajęła się opieką nad dziećmi, w szczególności nad niemowlęciem. A. A. z uwagi na chorobę i niepełnosprawność spowodowaną wypadkiem nie mógł samodzielnie zająć się opieka nad dziećmi ani dostarczyć zwolnienia. Rodzina mieszka na „odludziu”, poczta jest oddalona ok 3 km od ich miejsca zamieszkania.

Dowód: zeznania ubezpieczonego- k.10-11, okoliczności niezaprzeczone prze organ rentowy.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych decyzją z dnia 27 marca 2015r. przyznał A. A. prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 29.05.2013 do dnia 26.11.2013 w wysokości 100% podstawy wymiaru, przy czym zasiłek chorobowy za okres od dnia 05.06.2013 do 14.06.2013 oraz za okres od dnia 07.11.2013 do dnia 15.11.2013 obniżono o 25%. Obniżenie zasiłku chorobowego o 25% podyktowane było nieterminowym przedłożeniem zaświadczeń lekarskich.

dowód: bezsporne oraz decyzja z dn. 27.03.2015r., znak (...) - (...) akta ZUS

Podstawa obliczenia zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za miesiąc maj 2013 wynosiła 1.922,37 zł. Łączna kwota wypłaconego zasiłku stanowiła kwotę 11.337,36 zł, z czego kwota netto wynosiła 9.314,18 zł, w tym odsetki w kwocie 2.023,18 zł. Za okres od 29.05.2013r. do dnia 26.11.2013r. ( za 182 dni) A. A. przysługiwał zasiłek chorobowy w wysokości brutto 11.358,18 minus 18% podatku dochodowego 2.044 zł. co daje kwotę netto 9.314,18 zł. plus odsetki 2.023, zł. co daje wypłacona kwotę 11.337,36 zł.

dowód: pismo ZUS z dn. 07.09.2015r., (...) - (...) wraz z załącznikami k. 15-19v, pismo ZUS z dn. 09.11.2015r. znak (...) - (...) k. 37-38, okoliczność niezaprzeczona przez ubezpieczonego.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie A. A. było częściowo zasadne i zasługiwało na częściowe uwzględnienie.

Rozpoznając odwołanie należało ocenić czy sytuacja ubezpieczonego i okoliczności powstania niezdolności do pracy były tego rodzaju, że uniemożliwiały dostarczenie zaświadczenia lekarskiego w ustawowym terminie, a opóźnienie w dostarczeniu zaświadczenia nastąpiło z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego.

Zgodnie z art. 62 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, ubezpieczony jest zobowiązany dostarczyć zaświadczenie lekarskie nie później niż w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania płatnikowi zasiłków. Niedopełnienie tego obowiązku powoduje obniżenie o 25% wysokości zasiłku przysługującego za okres od 8 dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego, chyba że niedostarczenie zaświadczenia nastąpiło z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego.

W piśmiennictwie przyjmuje się, że przyczyny "niezależne" to przyczyny "usprawiedliwione" (I. J., Pojęcia i konstrukcje prawne..., s. 398).

Analizując niniejszą sprawę Sąd doszedł do uznania, że zwłoka w doręczeniu dokumentu – zaświadczenia nie była zależna od ubezpieczonego. W ocenie Sądu ubezpieczony w sposób wystarczający wykazał, że nie mógł doręczyć zaświadczenia z uwagi na swój zły stan zdrowia, poprzedzony powrotem ze szpitala oraz przyjmowanie silnych środków przeciwbólowych. Doręczenie dokumentu do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych przez małżonkę ubezpieczonego również było utrudnione z uwagi na opiekę nad małoletnimi dziećmi w wieku 10 lat, 3 lat oraz roku. Ponadto sytuacja była o tyle skomplikowana gdyż ubezpieczony mieszka w miejscowości, w której nie ma placówki pocztowej, co uniemożliwiało przekazanie dokumentu drogą pocztową. Zaświadczenie lekarskie zostało doręczone do organu rentowego przez małżonkę ubezpieczonego z chwilą przyjazdu teściowej, która w tym czasie sprawowała opiekę nad małoletnimi dziećmi. Nadto opóźnienie było nieznaczne.

Wobec powyższego Sąd uznał, że nie dostarczenie w terminie do ZUS zaświadczenia nastąpiło z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego i było usprawiedliwione.

W tym stanie rzeczy, Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił w części zaskarżoną decyzję, w ten sposób, że przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od dnia 5 czerwca 2013r. do dnia 4 czerwca 2013r. w wysokości 100% podstawy wymiaru, o czym orzekł w punkcie 1 sentencji wyroku.

W niniejszej sprawie pełnomocnik ubezpieczonego zarzucił również (nie kwestionując ostatecznie prawidłowości wyliczeń ZUS w zakresie wysokości wypłaconego ubezpieczonemu zasiłku), że dokonana przez organ rentowy wykładnia art. 49 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego przyjmująca, że w wypadku nieprzepracowania przez ubezpieczonego pierwszego miesiąca ubezpieczenia społecznego podstawę wymiaru zasiłku ma stanowić najniższa podstawa składek na ubezpieczenie chorobowe jest nieprawidłowa.

W ocenie Sądu stanowisko ubezpieczonego w tym zakresie nie zasługuje na uwzględnienie. W tym zakresie Sąd w pełni podzielił stanowisko organu rentowego, zgodnie z którym podstawę wymiaru zasiłku dla A. A. stanowi najniższa podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe za miesiąc, w którym powstało prawo do zasiłku po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,71 % podstawy wymiaru składki na to ubezpieczenie.

W tym miejscu Sąd podkreśla, że zgodnie z art. 49 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem pełnego miesiąca kalendarzowego ubezpieczenia chorobowego, podstawę wymiaru zasiłku stanowi najniższa miesięczna podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe za miesiąc, w którym powstało prawo do zasiłku, po odliczeniach, o których mowa w art. 3 pkt 4 - dla ubezpieczonych, dla których określono najniższą podstawę wymiaru składek.

Powołany art. 3 pkt 4 stanowi o przychodzie oznaczającym kwotę stanowiącą podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe ubezpieczonego niebędącego pracownikiem, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,71% podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie chorobowe.

Dodatkowo, zgodnie ze stanowiskiem Sądu Najwyższego wyrażonym w wyroku z dnia 3 października 2013r., sygn.. II UK 96/13, zakresem art. 49 pkt 1 powołanej wyżej ustawy nie są objęte osoby, których dobrowolne ubezpieczenie chorobowe z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej było poprzedzone – bezpośrednio lub z przerwą nie dłuższą niż określona w art. 4 ust. 2 tej ustawy – ubezpieczeniem chorobowym z innego tytułu.

Wskazana wyżej sytuacja nie miała miejsca w niniejszej sprawie. Z ustalonego bowiem stanu faktycznego jednoznacznie wynika, że ubezpieczenie chorobowe A. A. nie było poprzedzone ubezpieczeniem chorobowym z innego tytułu.

Warto również powołać się na treść wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 24 maja 2012r., P 12/10. Dodany do przepisów art. 49 ustęp 2 ustawy zasiłkowej jest m.inn. konsekwencją powołanego powyżej wyroku Trybunału Konstytucyjnego. Z regulacji tej wynika, że w sytuacji objętej przepisem podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi kwota podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie chorobowe, która miałaby zastosowanie gdyby przedsiębiorca prowadził działalność przez cały miesiąc kalendarzowy. Ma on jednak zastosowanie do tych przedsiębiorców, którzy do ubezpieczenia chorobowego z tytułu działalności gospodarczej zgłoszą się nie później niż 30 dni od ustania ubezpieczenia z innego tytułu. Tylko w takiej sytuacji, w przypadku choroby w pierwszym miesiącu trwania ubezpieczenia chorobowego podstawę zasiłku oblicza się od pełnej zadeklarowanej kwoty podstawy wymiaru składek w przeliczeniu na okres miesiąca bez względu na okres podlegania ubezpieczeniu chorobowemu w miesiącu choroby. W powołanym powyżej wyroku Trybunał Konstytucyjny stwierdził, że kryterium, na podstawie którego ustawodawca zróżnicował sytuację prawną osób ubezpieczonych na wypadek choroby, nie jest obowiązkowość albo dobrowolność podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, lecz przynależność określonego ubezpieczonego − albo jej brak − do grupy pracowników.

Zdaniem Trybunału Konstytucyjnego, pomiędzy wykonywaniem pracy podporządkowanej (w ramach stosunku pracy) a prowadzeniem działalności gospodarczej istnieją istotne różnice faktyczne i prawne, przekładające się między innymi na odmienną sytuację poszczególnych osób fizycznych czasowo niezdolnych do wykonywania pracy.

Podstawową różnicą jest to, że pracownik wykonuje pracę na rzecz pracodawcy, który bierze na siebie odpowiedzialność za jej wynik, podczas gdy przedsiębiorca wszelkie działania wykonuje dla swego dobra i na własne ryzyko. Istotne jest również to, że z założenia pracownik wykonuje pracę pod kierownictwem pracodawcy, natomiast przedsiębiorca działa swobodnie, w sposób podyktowany dążeniem do realizacji swych interesów i potrzeb.

Trybunał Konstytucyjny zaznaczył, że w sferze ubezpieczeń społecznych ustawodawca dysponuje szerokim zakresem swobody kształtowania rozwiązań prawnych (art. 67 ust. 1 Konstytucji). Ustawodawca mógł więc ogół obywateli ubezpieczyć od ryzyka czasowej niezdolności do pracy na takich samych zasadach, jednak dostrzegł wyżej wymienione – a zapewne również jeszcze inne − różnice pomiędzy pracownikami a przedsiębiorcami i ustanowił regulacje odmienne. Musiał przy tym ważyć różne wartości i interesy, ponadto zaś brać pod uwagę konieczność zapobieżenia nieszczelności systemu i długotrwałemu pobieraniu wysokich zasiłków, poprzedzonemu relatywnie krótkim okresem podlegania ubezpieczeniu i opłacania na nie składek. Odmienne uregulowanie – w aspekcie ubezpieczenia chorobowego – sytuacji prawnej pracowników i przedsiębiorców ma wiele aspektów.

Sąd rozpoznający niniejszą sprawę w całości podziela stanowisko Trybunału uznając, że nie doszło w niniejszej do naruszenia przepisów ustawy, a w szczególności zasady równego traktowania.

Mając powyższe na uwadze Sąd oddalił odwołanie ubezpieczonego w tym zakresie o czym orzekł w punkcie 2 wyroku.

Z uwagi na częściowe uwzględnienie roszczeń, Sąd na podstawie art. 100 k.p.c. zniósł wzajemnie koszty postępowania między stronami, o czym orzekł w punkcie 3 sentencji wyroku.