Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego w Słupsku

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 24 października 2016 r.

Sąd Rejonowy w Słupsku V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Agnieszka Grzempa

Protokolant: st. inspektor Kinga Marczak

po rozpoznaniu w dniu 24 października 2016 r. w Słupsku

sprawy z (...) od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z dnia 04.11.2015 r. znak: (...)

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w S.

o świadczenie rehabilitacyjne

1.  oddala odwołanie,

2.  nie obciąża ubezpieczonego kosztami procesu.

Sygn. akt V U 412/15

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 12 października 2015 r., znak sprawy: (...) - (...) organ rentowy – Komisja Lekarska Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. utrzymała w mocy orzeczenie Lekarza orzecznika z dnia 16 września 2015 r. o braku okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień A. S. do świadczenie rehabilitacyjnego na dalszy okres.

Ubezpieczony A. S. w odwołaniu od powyższej decyzji, wniósł o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego twierdząc, iż w dalszym ciągu zmaga się z bólem oraz opuchlizną nogi, przez co nie może jej nadwyrężać , zaś w obowiązkach codziennych zmuszony jest korzystać z pomocy narzeczonej.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie oraz o zasądzenie kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych. W uzasadnieniu wskazał, iż ubezpieczony pobierał świadczenie rehabilitacyjne w okresie od 10 listopada 2014 r. do 5 września 2015 r. Natomiast lekarz orzecznik ZUS, a następnie komisja lekarska ZUS orzekli, że brak jest podstaw do przedłużenia świadczenia rehabilitacyjnego na dalszy okres.

Sąd ustali ł następujący stan faktyczny:

A. S. ma 33 lata. Obecnie nie jest zatrudniony. Z zawodu jest elektromonterem. W dniu 11 maja 2014 r. uległ wypadkowi przy pracy, doznając skręcenia w stawie kolanowym lewym. Z tego powodu był leczony w Poradni Urazowo-Ortopedycznej w S., gdzie po przeprowadzeniu badania rezonansu magnetycznego rozpoznano u niego uszkodzenie łąkotki bocznej i (...).

bezsporne, a nadto dokumentacja medyczna w aktach ZUS.

Od 12 maja 2014 r. do 10 listopada 2014 r. r. A. S. pobierał zasiłek chorobowy a od 10 listopada 2014 r. do 5 września 2015 r. był uprawniony do świadczenia rehabilitacyjnego.

bezsporne

Na dzień 5 września 2015 r. A. S. nadal nie odzyskał pełnej zdolności do pracy z powodu dysfunkcji stawu kolanowego. Doszło u niego do niewydolności stawu z dużym ograniczeniem funkcjonalnym, czyniącą go całkowicie niezdolnym do pracy. Po przeprowadzeniu zabiegu artroskopii, o ile przeprowadzony zostanie zgodnie z planem i nie będzie wymagał rekonstrukcji więzadłowej, zdolność do pracy A. S. powinien odzyskać z upływem 3 miesięcy od zabiegu. Zabieg ten jest niezbędny do poprawy stanu zdrowia i korzystnego rokowania do powrotu do pracy.

dowód: opinia sądowo-lekarska bieg ł ego z zakresu ortopedii (k. 16 i 17, 42).

A. S. w dniu 22 marca 2016 r. miał przejść zabieg artroskopii. Zabieg został odwołany przez A. S. z powodu strachu przed zabiegiem. Następny zabieg zaplanowany jest na 20 kwietnia 2017 r.

bezsporne, a nadto: oświadczenie A. S. złożone na rozprawie w dniu 24.10.2016 r. k. 49 i 50

Orzeczeniem z dnia 16 września 2015 r. r. Lekarz Orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. ustalił, że w przypadku A. S. brak jest okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenie rehabilitacyjnego w związku z wypadkiem przy pracy na dalszy okres.

A. S. od orzeczenie tego wniósł sprzeciw do Komisji Lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S..

Decyzją z dnia 12 października 2015 r., znak sprawy: (...) - (...) Komisja Lekarska Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. utrzymała w mocy orzeczenie Lekarza Orzecznika z dnia 16 września 2015 r.

bezsporne, a nadto opinia lekarska z dnia 16.09.2015 r. k. 30 i 30 v. w aktach ZUS, sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika k. 31 w aktach ZUS, opinia lekarska z dnia 12.10.2015 r. k. 33 i 33 v. w aktach ZUS.

Sąd zważy ł , co następuje:

Odwołanie ubezpieczonego A. S. nie było zasadne i podlegało oddaleniu.

W niniejszej sprawie ubezpieczony odwołał się od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. stwierdzającej brak okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień A. S. do świadczenie rehabilitacyjnego na dalszy okres.

Definicja świadczenia rehabilitacyjnego znajduje się w ustawie z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 1999 r., Nr 60, poz. 636, z późn. zm.) – zwanej w dalszej części uzasadnienia „ustawą zasiłkową”.

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy (art. 18 ust. 1 „ustawy zasiłkowej”). Zatem dla przyznania świadczenia rehabilitacyjnego konieczne jest spełnienie łącznie trzech przesłanek: wyczerpanie zasiłku chorobowego, niezdolność do pracy i pozytywne rokowania dotyczące odzyskania zdolności do pracy wskutek rehabilitacji leczniczej. Świadczenie to przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art. 18 ust. 2 „ustawy zasiłkowej).

Oznacza to, że dla przyznania świadczenia rehabilitacyjnego konieczne jest łączne spełnienie trzech przesłanek: wyczerpanie zasiłku chorobowego, dalsza niezdolność do pracy oraz pozytywne rokowanie dotyczące odzyskania zdolności do pracy wskutek leczenia lub rehabilitacji zastosowanej po wyczerpaniu zasiłku chorobowego.

W przedmiotowej sprawie ubezpieczony bezspornie spełnił pierwszą przesłankę, albowiem po wyczerpaniu zasiłku chorobowego otrzymywał przez okres 10 miesięcy świadczenie rehabilitacyjne (do dnia 5 września 2015 r.).

Spór w niniejszej sprawie sprowadza się do ustalenia czy po wyczerpaniu zasiłku chorobowego ubezpieczony był nadal niezdolny do pracy oraz czy istniały pozytywne rokowania dotyczące odzyskania zdolności do pracy.

Pozytywna ocena przyznania prawa ubezpieczonemu do świadczenia rehabilitacyjnego w okolicznościach niniejszej sprawy zależała zatem od ustalenia istnienia niezdolności do pracy i ustalenia pozytywnych rokowań do odzyskania zdolności do pracy. Ubezpieczony w swoim odwołaniu powoływał się na dolegliwości zdrowotne. To twierdzenie należało poddać weryfikacji medycznej.

Biegły ortopeda M. K. w wydanej przez siebie opinii stwierdził, iż na dzień ustania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego tj. na dzień 5 września 2015 r. A. S. nadal nie odzyskał pełnej zdolności do pracy z powodu dysfunkcji stawu kolanowego. Biegły zaopiniował, iż po przeprowadzeniu zabiegu artroskopii A. S. zdolność do pracy powinien odzyskać z upływem 3 miesięcy od zabiegu. Zabieg ten jest niezbędny do poprawy jego stanu zdrowia i korzystnego rokowania do powrotu do pracy. Opinia sądowo – lekarska sporządzona została przez lekarza specjalistę w oparciu o dokumentację lekarską znajdującą się w aktach ZUS oraz badanie ubezpieczonego.

Z powyższą opinią nie zgodził się organ rentowy wskazując, iż funkcja kolana u A. S. nie jest zaburzona w stopniu uzasadniającym zabieg artroskopii w ramach świadczenia rehabilitacyjnego.

W odpowiedzi na zarzuty do opinii biegłego organu rentowego biegły potrzymał swoją dotychczasową opinię w całości ponadto wskazując, iż podczas badania A. S. stwierdził u niego znacznego stopnia dysfunkcję stawu kolanowego w postaci niewydolności stawu z dużym ograniczeniem funkcjonalnym, co czyni go całkowicie niezdolnym do pracy.

Z powyższą opinią organ rentowy nie zgodził się, argumentując, iż orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy ubezpieczonego nie znajduje uzasadnienia w dokumentacji lekarskiej oraz na gruncie obowiązujących przepisów prawa, wszak pomimo stwierdzenia przez biegłego tych samych dysfunkcji co lekarz orzecznik, biegły sądowy stwierdził niezdolność do pracy A. S..

Stanowiska zawartego w zarzutach do opinii biegłego M. K. Sąd nie podziela. Przyjmując opinię biegłego jako podstawę ustalenia czy po wyczerpaniu zasiłku chorobowego ubezpieczony A. S. był nadal niezdolny do pracy oraz czy istniały pozytywne rokowania dotyczące odzyskania zdolności do pracy, Sąd miał na względzie fakt, iż biegły dysponuje wiedzą specjalną z opiniowanej dziedziny, posiada merytoryczne przygotowanie oraz wieloletnie doświadczenie zawodowe. Sąd nie znalazł podstaw do zanegowania przyjętych przez biegłego założeń oraz wyprowadzonych zeń wniosków. Byłoby to możliwe (biorąc pod uwagę charakter dowodu z opinii biegłego, który posiada wiedzę specjalną w określonej dziedzinie) tylko w razie uznania, że opinia biegłego jest nierzetelna, nielogiczna, bądź wewnętrznie sprzeczna. Taka sytuacja nie zachodzi natomiast w niniejszej sprawie. Nadto Sąd miał na względzie zawód ubezpieczonego, który wiąże się z koniecznością posiadania pełnej sprawności ruchowej, zaś wszelkie ograniczenia ruchomości, w tym w zakresie kończyn dolnych, w zasadzie wykluczają możliwość wykonywania zawodu elektromontera.

W ocenie Sądu w przedmiotowej sprawie ubezpieczony zatem spełnił także drugą przesłankę, albowiem w dalszym ciągu nie jest zdolny do pracy.

Ze stanu faktycznego ustalonego na podstawie opinii biegłego sądowego M. K. należało stwierdzić zatem, że stan zdrowia ubezpieczonego nie uzasadniał przyznania świadczenia rehabilitacyjnego, bowiem brak jest rokowań dotyczących odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy wskutek rehabilitacji leczniczej. Biegły z zakresu ortopedii wskazał bowiem, iż po przeprowadzeniu zabiegu artroskopii A. S. zdolność do pracy powinien odzyskać z upływem 3 miesięcy od zabiegu artroskopii oraz, że zabieg ten jest niezbędny do poprawy stanu zdrowia i korzystnego rokowania do powrotu do pracy. Biegły rokował zatem poprawę stanu zdrowia, ale tylko po leczeniu operacyjnym, który miał odbyć się w dniu 22 marca 2016 r. Jednakże jak wynika z oświadczenia ubezpieczonego złożonego na rozprawie w dniu 24 października 2016 r. A. S. odwołał zabieg z powodu strachu przed nim, zaś następny zabieg zaplanowany jest na 20 kwietnia 2017 r. Mając zatem na względzie, iż zdolność do pracy ubezpieczony powinien odzyskać z upływem 3 miesięcy po zabiegu, nie ulega wątpliwości, iż wynikający art. 18 ust. 2 maksymalny okres pobierania zasiłku rehabilitacyjnego zostanie przekroczony, zaś w okresie tym brak jest u ubezpieczonego rokowań dotyczących odzyskania przez niego zdolności do pracy wskutek rehabilitacji leczniczej.

Zdaniem Sądu, ubezpieczony z uwagi na stan zdrowia powinien ubiegać się o przyznanie renty.

Z powyższych względów Sąd, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c., oddalił odwołanie ubezpieczonego, o czym orzeczono w punkcie 1 wyroku.

O kosztach jak w pkt 2 wyroku orzeczono na podstawie art. 102 kpc.

Przepis ten stanowi, że w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami.

Przytoczona regulacja urzeczywistnia zasadę słuszności i stanowi wyłom w zasadzie odpowiedzialności za wynik procesu. Nie konkretyzuje ona pojęcia „wypadków szczególnie uzasadnionych”, toteż ich kwalifikacja należy do sądu, który – uwzględniając całokształt okoliczności konkretnej sprawy – może nie obciążyć strony przegrywającej kosztami procesu. Oceniając, czy zachodzi w niniejszej sprawie wypadek szczególnie uzasadniony Sąd wziął pod uwagę sytuację życiową ubezpieczonego A. S., szczególnie jego sytuację materialną. Na podstawie oświadczenia złożonego przez niego na rozprawie w dniu 24 października 2016 r. Sąd ustalił, utrzymuje się on jedynie z zasiłku z opieki społecznej w wysokości 400,00 zł. W utrzymaniu A. S. pomaga mu dziadek, którym się opiekuje. Wzgląd na powyższe uzasadnia nieobciążanie A. S. kosztami procesu.